Om uw eet- en leefgewoontes beter te leren kennen, vraag ik u gedurende 3 dagen nauwkeurig op te schrijven wat u eet en drinkt, hoeveel u beweegt en hoe uw dagritme eruit ziet.
Het is hierbij belangrijk aan te geven hoeveel u precies eet en drinkt en het soort voedingsmiddel duidelijk te omschrijven. Gebruik hiervoor het formulier op deze pagina. Het formulier is verdeeld in de verschillende dagdelen; de ochtend, middag en avond.
Om een compleet beeld te krijgen is er ruimte om zowel de hoofdmaaltijd te omschrijven (b.v. het ontbijt) als het tussendoortje (koffie met koek).
Als u het formulier heeft ingevuld, klik dan op 'verzenden'.

Dag:	Kies een dag. Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag
Datum (dd-mm-jjjj):
Ochtend
Voedingsmiddelen:	Wat heeft u vanochtend gegeten?
Drinken:	Wat heeft u vanochtend gedronken?
Tussendoor (ochtend)
Voedingsmiddelen:	Wat heeft u verder gegeten?
Drinken:	Wat heeft u verder gedronken?
Middag
Voedingsmiddelen:	Wat heeft u vanmiddag gegeten?
Drinken:	Wat heeft u vanmiddag gedronken?
Tussendoor (middag)
Voedingsmiddelen:	Wat heeft u verder gegeten?
Drinken:	Wat heeft u verder gedronken?
Avond
Voedingsmiddelen:	Wat heeft u vanavond gegeten?
Drinken:	Wat heeft u vanavond gedronken?
Tussendoor (avond)
Voedingsmiddelen:	Wat heeft u verder gegeten?
Drinken:	Wat heeft u verder gedronken?
Activiteiten
Hoeveel beweging heeft u vandaag gehad:
Personalia (De met een * gemerkte velden moeten iedere dag ingevuld worden. De overige velden slechts eenmalig.)
Naam*:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon*:
E-mail*:
Gewicht:	kg.
Lengte:	cm.
Ziektes:
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)*:
Uw gezondheidsklachten zonder aantoonbare oorzaak:
Huisarts:
Plaats huisarts:
Medicijngebruik:
Beroep:
Vrijetijdsbesteding/sport:
Hobbies:
Hoe vaak eet u buitenshuis:
Hoeveel maaltijden per dag gebruikt u:

Hartelijk dank voor uw moeite. U ontvangt een ontvangstbevestiging per e-mail.

U kunt bovenstaand formulier ook downloaden en uitprinten, zodat u het met de hand kunt invullen. Houdt het leefwijzedagboek zoveel mogelijk bij de hand. Wanneer u een aantal keer per dag notities maakt, is de kans kleiner dat u dingen vergeet, en vult u het leefwijzedagboek zo compleet mogelijk in.

U kunt het ingevulde formulier naar mij opsturen.

Voor vragen kunt u contact met mij opnemen.

 

Succes, Heleen Kloosterhuis.